Warga Balikpapan Peserta Asuransi Kesehatan Mungkin Perlu Tahu Aturan Terbaru OJK! Berikut Lengkapnya

Smartrt.news, BALIKPAPAN – Warga Balikpapan yang menjadi peserta asuransi kesehatan, (diluar BPJS Kesehatan), mungkin perlu tahu, bahwa ada aturan baru yang berlaku mulai 1 Januari 2026

Aturan itu tertuang dalam Surat Edaran Otorita Jasa Keuangan (OJK) Nomor 7/SEOJK.05/2025 (SEOJK 7/2025) yang mengatur lebih rinci penyelenggaraan produk asuransi kesehatan.

Aturan ini dirancang untuk memperkuat tata kelola industri, meningkatkan efisiensi biaya layanan kesehatan jangka panjang, dan memberi perlindungan yang lebih baik bagi konsumen di tengah lonjakan inflasi medis global.

SEOJK 7/2025 menegaskan bahwa hanya perusahaan asuransi dan asuransi syariah dengan kesiapan tata kelola dan manajemen risiko yang memadai yang boleh menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan.

Regulasi ini tidak berlaku untuk skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola BPJS Kesehatan, melainkan fokus pada produk asuransi kesehatan komersial.

Co-Payment Wajib dan Batasan Biaya

Salah satu substansi utama dalam SEOJK 7/2025 adalah kewajiban penerapan co-payment oleh pemegang polis atau peserta. Artinya, nasabah harus menanggung minimal 10% dari total biaya klaim rawat jalan maupun rawat inap, dengan batas maksimal:

• Rp300.000 per klaim rawat jalan
• Rp3.000.000 per klaim rawat inap

Skema ini dimaksudkan untuk menekan klaim yang tidak rasional serta mendorong masyarakat menggunakan layanan medis secara lebih bijak dan bertanggung jawab.

Selain itu, co-payment diharapkan menekan tren kenaikan premi dan membuat asuransi kesehatan lebih terjangkau (affordable).

Koordinasi Manfaat (Coordination of Benefit)

SEOJK 7/2025 juga mengatur mekanisme coordination of benefit, yaitu pembiayaan layanan kesehatan yang dilakukan bersamaan dengan skema JKN.

Ini memungkinkan pembagian beban biaya antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi, demi menghindari tumpang tindih klaim dan meningkatkan efisiensi sistem pembiayaan.

Tenaga Medis Internal & Medical Advisory Board

Regulasi baru ini juga mewajibkan perusahaan asuransi kesehatan untuk memiliki:

• Tenaga medis internal, minimal satu dokter, untuk menilai kewajaran tindakan medis dan melakukan Utilization Review
• Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board)
• Sistem informasi digital untuk pertukaran data real-time dengan fasilitas kesehatan

Ketentuan ini bertujuan agar pengambilan keputusan medis dalam asuransi dilakukan secara obyektif dan berbasis data, sekaligus membuka ruang dialog yang konstruktif antara perusahaan asuransi dan penyedia layanan kesehatan.

Efektivitas dan Kepastian Hukum

SEOJK 7/2025 merupakan turunan dari Pasal 3B ayat (3) POJK 36/2024 tentang perubahan atas POJK 69/POJK.05/2016. Aturan ini mulai berlaku efektif 1 Januari 2026.

Namun, bagi produk asuransi kesehatan yang sudah berjalan sebelum tanggal tersebut, ketentuannya tetap berlaku hingga akhir masa pertanggungan.

Adapun produk yang bersifat auto-renewal (perpanjangan otomatis) dan telah mendapatkan persetujuan OJK sebelum 2026, wajib disesuaikan dengan SEOJK ini paling lambat 31 Desember 2026.

Komitmen Pengawasan Berkelanjutan

OJK menegaskan akan terus melakukan pengawasan dan evaluasi atas implementasi SEOJK 7/2025 agar tujuan penguatan industri asuransi kesehatan tercapai.

Harapannya, aturan ini tidak hanya menciptakan sistem yang lebih berkelanjutan, tetapi juga meningkatkan kepercayaan publik terhadap industri asuransi.

(Tim Smartrt.news/Johan/Sumber : OJK/Smartrt.new)